Минимально инвазивная хирургия позвоночника

Выбор минимально инвазивных методик увеличивается с каждым годом и отражает потребность в дальнейшем снижении травматичности операций при сохранении их эффективности. Многие «традиционные» операции, с появлением нового инструментария, операционных микроскопов, эндоскопов теперь по праву можно считать минимально инвазивными. Так в нашем отделении операцию при смещении позвонка (спондилолистезе) или стенозе позвоночного канала с удалением межпозвонкового диска и установкой четырехвинтовой конструкции по праву можно отнести к указанной категории, т.к. кровопотеря не превышает 50-100мл, а разрезы на коже – 4см. Эти преимущества имеют особенно важное значение у пациентов старшей возрастной группы.

Далее остановимся на методах, которые применяются в нашем отделении, позволяет покрыть практически все аспекты спинальной хирургии.
Наиболее востребованными в настоящее время являются:
- холодноплазменная нуклеопластика и ее «конкуренты» – лазерная вапоризация, гидропластика, декомпрессия;
- дерецепция суставных отростков;
- различные виды блокад;
- микродискэктомия (эндоскопическая, через тубусные расширители);
- чрескожная вертебропластика;
- чрескожная установка различных фиксирующих систем, в том числе винтов и кеждей;

 

Холодноплазменная нуклеопластика.

Большинство методик, направленных на уменьшение внутридискового давления сходны по смыслу и отличаются по воздействию на межпозвонковый диск. Так при холодноплазменной нуклеопластике физический метод – коблация (или холодная плазма), при гидропластике – напор жидкости под высоким давлением, лазерной вапоризации – лазер, при механической декомпрессии – механическое удаление участка внутренней части диска.

Методы нашли широкое применение в клинической практике, благодаря минимальной инвазивности: все операции классически выполняются под местной анестезией и пациент покидает стационар в день выполнения манипуляции с минимальными ограничениями.
В то же время искусственное расширение показаний к выполнению таких операций не оправдано.

Признанные показания к использованию указанных методик сходны:
1. Протрузии межпозвонковых дисков при недостаточной эффективности изолированной консервативной терапии;
2. Высота диска снижена не более чем на 50%;
3. «Серый» диск по данным МРТ.

mininvhir1

Методы могут с успехом применяться для лечения протрузий межпозвонковых дисков в шейном и поясничом отделах позвоночника. Поэтому они прочно заняли место в арсенале многих нейрохирургических и ортопедических подразделений мира.
Пункционная вертебропластика.
Пункционная вертебропластика – малоинвазивный метод чрескожного введения костного цемента (полиметилметакрилата) в поврежденное тело позвонка с целью обеспечения его стабилизации и консолидации.
ПВП зарекомендовала себя как процедура, обусловливающая быстрый регресс болевого синдрома при локализованной боли, ассоциирующейся с уровнем компрессионного перелома у 70 - 95% пациентов.
Впервые процедура ПВП была выполнена в 1984 году Galibert и Deramond в отделении радиологии университетской клиники Амьена, Франция, женщине 54 лет по поводу агрессивной вертебральной гемангиомы C2. Позднее ПВП была выполнена по поводу вертебральных остеолитических метастазов и вторичного коллапса тела позвонка на фоне остеопороза.
В настоящее время пункционная вертебропластика высоко эффективный метод лечения различных патологических состояний.

Основными общепризнанными пока¬заниями к выполнению пункционной вертебропластики являются:
1. Опухоли тела позвонка (доброкачественные опухоли (агрессивные гемангиомы); метастатическое поражение позвоночника (остеолитические метастазы, множественная миелома)).
2. Травматические повреждения: компрессионные переломы тел по¬звонков.
3. Компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, сопровождающиеся болевым синдромом;
4. Редкие показания (болезнь Кюммеля, лимфома с остеолитическим компонентом, фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема)

1. Биомеханические обоснования. Множество ретро - и проспективных исследований указывают на значительный регресс болевой симптоматики приблизительно в 90% случаев при остеопорозных компрессионных переломах и в 70-75% у пациентов с различной опухолевой патологией.

В нейрохирургическом отделении на протяжении нескольких лет данный метод малоинвазивного хирургического вмешательства используется при лечении больных с различной патологией позвоночника. Операции выполняются как на одном уровне, так и при многоуровневом поражении с одномоментным введением цемента в тела 4-5 позвонков и более.
Стандартные исследования перед процедурой ПВП.
Осмотр, включая подробный осмотр неврологического статуса, рентгенографическое исследование позвоночника в двух проекциях, КТ желательно с 3D реконструкцией, МРТ - для исключения компрессии структур спинного мозга и/или корешков, общеклинические анализы и развернутая коагулограмма. Пациентам с подозрением на метастатическое поражение позвоночника помимо вышеуказанных методов обследования должен проводиться онкопоиск.
Введение и позиционирование иглы. Вся процедура проводится под флюороскопическим или КТ-контролем. Введение и позиционирование иглы в тело позвонка зависит от уровня и протяженности поражения позвоночника.
Введение костного цемента является заключительным этапом. Количество введенного цемента составляет от 2 до 8 мл на один уровень.
Послеоперационный период.
В течение часа после процедуры соблюдается постельный режим. В этот период костный цемент достигает 90% от своей максимальной жесткости. Через 1 час пациенту может быть позволено присесть в постели. Как правило, уже в первые часы после процедуры происходит регресс болевого синдрома практически на 50%.
Применение современных диагностических и лечебных возможностей в хирургии позвоночника и спинного мозга привело к минимизации хирургических вмешательств и формированию направления минимально инвазивной спинальной хирургии. Пункционная вертебропластика является совершенным представителем этого направления, значение которой в современной спинальной хирургии трудно переоценить.


Дерецепция суставных отростков.

Дерецепция суставных отростков направлена на устранение боли в спине, связанной с патологических изменениями в суставных отростках позвонков. Чаще всего данный метод применяется в поясничном отделе позвоночника.
Манипуляция легко переносится пациентом и технически не относится к разряду сложных. В то же время от корректности соблюдения технологии выполнения во многом зависит эффективность и безопасность процедуры.


Чрескожная установка фиксирующих систем.
Данный метод набирает обороты в нашей стране с момента лицензирования продукции ведущих западных компаний, позволивших нам эффективно решать тяжелые задачи с минимально возможной травматизацией окружающих тканей.
Не будем останавливаться на большом количестве частных случаев, просто отметим, что большинство хирургических проблем, обсуждаемых на нашем сайте могут быть решены с использованием данных методик.
Далее лишь приведем несколько клинических случаем с короткими комментариями.